Demande d'attestation d'inscription - PUBLIC
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819-376-5011 (téléphone / phone number)
819-376-5210 (télécopieur / fax number)
1-800-365-0922 (sans frais / toll free)
crmultiservice@uqtr.ca
No de référence /
Reference number: IMP2013
DEMANDE D'ATTESTATION D'INSCRIPTION / REGISTRATION CONFIRMATION REQUEST
1- Renseignements personnels / Personal information CODE PERMANENT / PERMANENT CODE
Nom de famille / Family nameChamp obligatoire
Prénom / First nameChamp obligatoire
Date de naissance / Birth dateChamp obligatoire
Adresse courriel / EmailChamp obligatoire
Téléphone / Phone numberChamp obligatoire
Adresse / AddressChamp obligatoire
Code postal / Postal codeChamp obligatoire
Ville / CityChamp obligatoire
ProvinceChamp obligatoire

2-Paramètres de l'attestation d'inscription ($4,50 la première copie d'une année et $1 la copie supplémentaire de la même année)
    Parameters of the registration confirmation ($4,50 for the first copy per year and $1 for a an additional copy for the same year)

Nombre de copies / Number of copiesChamp obligatoireComplément d'information Année universitaire / School year
Ex.: 2011-2012Champ obligatoireComplément d'information
Trimestre(s) demandé(s) /
Session(s) requested
Régime / Study plan
(TC : temps complet,
 FT : full time
 TP : temps partiel
 PT : par time)
été / summer     automne / fall     hiver / winter    
TC / FT     TP / PT    
été / summer     automne / fall     hiver / winter    
TC / FT     TP / PT    
été / summer     automne / fall     hiver / winter    
TC / FT     TP / PT    
3-Instructions particulières d'envoi / Special shipping instructions
Expédition du document / Shipping documentChamp obligatoire Expédition à une autre adresse / Mailed to another address
(frais supplémentaires / additional fees)
poste régulière / regular mail ($1)
par télécopieur / fax ($1)
courriel / email ($1)

Courriel UQTR seulement / UQTR email only

Nom / Name
Adresse / Address
Ville / City
Code postal / Postal code
Remarques / Comments Modifier la réponse (HTML) Effacer la réponse
4-Mode de paiement (libellé à l'ordre de l'UQTR)
chèque
mandat poste
Visa
Master Card
     No carte de crédit

Date d'expiration

Numéro sécurisé
(au dos de votre carte)  
________ / ________ / ________ / ________

_____ / _____

_____
5-Obligatoire pour le traitement de votre demande par carte de crédit
Signature   Date  
6-ESPACE RÉSERVÉ AU CRMS
Reçu le

Communiqué

Expédié le

Commis

En attente

VIA BCI

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